آیین نامه ماده 91 قانون تامین اجتماعی 1354، مصوب 1366/03/06
آیین نامه ماده 91 قانون تامین اجتماعی 1354 با موضوع تشکیل و تعیین اعضا و ترتیب رسیدگی و صدور رای کمیسون پزشکی مصوب 1366/03/06
شناسنامه آیین نامه ماده 91 قانون تامین اجتماعی:
مرجع تصویب: شورای عالی تامین اجتماعی
تاریخ تصویب: ۱۳۶۶/0۳/0۶
بیشتر بخوانید:
مجموعه مقررات مرتبط با آیین نامه ماده 91 قانون تامین اجتماعی (مقررات تامین اجتماعی)
تامین اجتماعی در نظریات مشورتی
موضوعات بیمه در آراء وحدت رویه قضایی
موضوعات بیمه در آراء دیوان عدالت اداری
مقررات مرجع:
آیین نامه ماده 91 قانون تامین اجتماعی 1354 ـ برای تعیین میزان از کار افتادگی جسمی و روحی بیمه شدگان و افراد خانواده آنها کمیسیون های بدوی و تجدیدنظر پزشکی تشکیل خواهد شد. ترتیب تشکیل و تعیین اعضا و ترتیب رسیدگی و صدور رای بر اساس جدول میزان از کار افتادگی طبق آئین نامه ای خواهد بود کـه به پیشنهاد این سازمان و سازمان تأمین خدمات درمانی به تصویب شورای عالی میرسد.
متن آیین نامه ماده 91 قانون تامین اجتماعی:
ماده ۱ ـ تشکیل کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدیدنظر به عهده سازمان تامین اجتماعی کـه در این آیین نامه سازمان نامیده می شود خواهد بود.
ماده ۲ ـ کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدیدنظر بر حسب فراهم بودن امکانات در یکی از واحدهای سازمان و یا یکی از مراکز درمانی بنا به تشخیص سازمان تشکیل می گردد.
ماده ۳ ـ چنانچه امکان تشکیل کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدیدنظر با توجه به شرایط مندرج در این آیین نامه فراهم نباشد لازم است سازمان بیمه شده را به یکی از نزدیک ترین کمیسیون های متشکله در سایر شهرستان ها معرفی نماید.
ماده 4 ـ اصلاح 1371 ـ کمیسیون های پزشکی بدوی با حضور افراد زیر تشکیل می گردد:
الف ـ یک نفر پزشک متخصص جراحی عمومی به عنوان عضو و رئیس کمیسیون به پیشنهاد مدیر درمان و تصویب معاونت درمان با ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های فنی پزشکی.
ب ـ یک نفر پزشک متخصص داخلی به عنوان عضو ثابت به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های فنی پزشکی.
ج ـ یک نفر پزشک متخصص در رشته بیماری مربوطه به عنوان عضو به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیونهای فنی و پزشکی.
د ـ مشاور با پیشنهاد اداره کل تامین اجتماعی استان و ابلاغ معاونت درمان.
هـ ـ منشی با ابلاغ مدیر درمان کـه وظیفه تهیه و تنظیم و تایپ صورت جلسات را عهده دار خواهد بود.
تبصره ۱ ـ الحاق 1371 ـ بررسی پرونده های بیمه شدگان و اظهارنظر درباره نوع کار، محل کار، ساعت کار، و تعیین درصد از کارافتادگی، ادامه درمان و ادامه کار از وظایف کمیسیونهای پزشکی بدوی می باشد.
تبصره ۲ ـ الحاق 1371 ـ دعوت از پزشک متخصص طب کار به منظور مشاوره بدون حق رای در کمیسیونهای بدوی و تجدیدنظر بلامانع بوده و در شهرستانهایی کـه پزشک متخصص طب کار وجود نداشته باشد، دعوت از کارشناسان بهداشت حرفه ای جهت مشاوره مجاز می باشد.
«از پزشکانی (تمامی رشته های تخصصی) به عنوان رئیس کمیسیون پزشکی بدوی و تجدیدنظر استفاده خدمتی به عمل آید کـه ضمن علاقه مندی به امور کمیسیون ها، آشنایی با قوانین و مقررات داشته و ترجیحاً از کادر رسمی سازمان باشند».
ماده ۵ ـ اصلاح مورخ سال 1366 و 1371 – کمیسیون های پزشکی تجدید نظر با حضور افراد زیر تشکیل می گردد:
الف ـ یک نفر پزشک متخصص جراحی عمومی به پیشنهاد معاونت درمان و تصویب مدیر عامل سازمان با ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیونهای فنی پزشکی به عنوان عضو و رئیس کمیسیون.
ب ـ یک نفر پزشک متخصص داخلی به عنوان عضو ثابت به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیونهای فنی پزشکی.
ج ـ یک نفر پزشک متخصص در رشته بیماری مربوطه به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیونهای فنی و پزشکی.
د ـ مشاور به پیشنهاد اداره کل تامین اجتماعی استان و ابلاغ معاونت درمان.
هـ ـ منشی با ابلاغ مدیر درمان کـه وظیفه تهیه و تنظیم و تایپ صورت جلسات را عهده دار خواهد بود.
تبصره الحاق ۱۳۶۶ ـ بررسی و اظهارنظر نهایی درباره کلیه آراء صادره کمیسیون های پزشکی بدوی کـه مورد اعتراض بیمه شده یا سازمان قرار می گیرد از وظایف کمیسیون های پزشکی تجدیدنظر می باشد و نحوه اعتراض سازمان مشابه نحوه اعتراض بیمه شده موضوع ماده ۹ خواهد بود.
تبصره ۱ ـ پزشکان عضو کمیسیون های بدوی مادام کـه عضویت یک کمیسیون بدوی را دارند نمی توانند به عضویت کمیسیون پزشکی تجدیدنظر منصوب شوند.
تبصره ۲ ـ برای هر یک از اعضای شرکت کننده در کمیسیون های پزشکی افرادی با شرایط ذکر شده در این آیین نامه به عنوان عضو علی البدل تعیین می گردد.
تبصره ۳ ـ ترتیب تشکیل کمیسیون ها و دعوت اعضا و بیمه شدگان طبق ضوابط و مقررات این آیین نامه با هماهنگی رئیس کمیسیون به عهده دبیر مربوطه می باشد.
«از پزشکانی (تمامی رشته های تخصصی) به عنوان رئیس کمیسیون پزشکی بدوی و تجدیدنظر استفاده خدمتی به عمل آید کـه ضمن علاقه مندی به امور کمیسیون ها، آشنایی با قوانین و مقررات داشته و ترجیحاً از کادر رسمی سازمان باشند».
ماده ۶ ـ پرونده پزشکی بیمه شده کـه شامل کلیه مدارک کلینیکی و پاراکلینیکی ، نظریه پزشک معالج و همچنین شرح و سابقه بیماری با قید تاریخ شروع آن و تشخیص فعلی بیماری و خلاصه درمان های انجام شده با ذکر نتیجه آن در مدت درمان و اظهارنظر نهائی درباره بیماری می باشد، با انعکاس علت ارجاع پرونده به کمیسیون بدوی توسط دبیر کمیسیون در دستور کار قرار می گیرد.
ماده ۷ ـ تاریخ تشکیل کمیسیون های پزشکی جهت حضور بیمه شده به وی اعلام خواهد گردید چنانچه در شهرستان مربوطه امکان تشکیل کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدیدنظر با توجه به شرایط مندرج در این آیین نامه فراهم نباشد، در صورت اعزام بیمه شده به شهرستان دیگر هزینه سفر و اقامت بیمار و همراه (در صورت نیاز به داشتن همراه) در شهرستان محل تشکیل کمیسیون با رعایت مقررات عام قانون تامین اجتماعی و از محل سهم درمان موضوع ماده ۲۹ قانون مزبور پرداخت خواهد گردید.
ماده ۸ ـ کمیسیون پزشکی بدوی با توجه به مدارک موضوع ماده ۶ و اقداماتی کـه لزوماً بر اساس ضوابط قانونی به عمل می آورد مبادرت به صدور رای می نماید.
تبصره ـ آراء کمیسیون های پزشکی بدوی کـه جهت ادامه درمان صادر شده باشد قابل اعتراض نخواهد بود.
ماده ۱۰ ـ رای کمیسیون های پزشکی بدوی توسط کمیسیون مربوطه به بیمه شده حاضر در جلسه ابلاغ خواهد شد و در صورتی کـه بیمه شده به رای صادره معترض باشد می تواند حداکثر ظرف مدت یک ماه از تاریخ ابلاغ اعتراض کتبی خود را به شعبه تامین اجتماعی مربوطه تسلیم نماید و در صورت عدم حضور بیمه شده در کمیسیون پزشکی واحد تامین اجتماعی مربوطه موظف است مراتب را راساً به بیمه شده ابلاغ نماید.
تبصره ۱ ـ اعتراض بیمه شده همراه با مدارک لازم از طرف شعبه تامین اجتماعی به کمیسیون تجدیدنظر ارسال و کمیسیون مزبور با توجه به مفاد ماده ۸ این آیین نامه اقدام به صدور رای می نماید.
تبصره ۲ – الحاق ۱۳۶۷/0۶/0۷ ـ در مواردی کـه سازمان نسبت به آراء صادره از طرف کمیسیون بدوی و تجدیدنظر (اعم از اینکه به استناد آیین نامه قبلی یا آیین نامه فعلی صورت گرفته) مشکوک یا معترض باشد مراتب در کمیسیون تجدید نظری کـه زیر نظر مدیر عامل سازمان در تهران تشکیل می گردد مطرح و نظر این کمیسیون قطعی و لازم الاجرا خواهد بود.
ماده ۱۰ ـ کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدیدنظر با حضور کلیه اعضاء تشکیل خواهد شد و آراء کمیسیون های بدوی و تجدیدنظر به اتفاق آراء معتبر خواهد بود.
بیشتر بخوانید:
مجموعه مقررات مرتبط با آیین نامه ماده 91 قانون تامین اجتماعی (مقررات تامین اجتماعی)
تامین اجتماعی در نظریات مشورتی
موضوعات بیمه در آراء وحدت رویه قضایی
موضوعات بیمه در آراء دیوان عدالت اداری
ماده ۱۱ ـ آراء صادره از طرف کمیسیون های پزشکی بدوی درصورتی کـه از طرف بیمه شده ظرف مدت مقرر در این آیین نامه مورد اعتراض قرار نگیرد و آراء کمیسیون های پزشکی تجدیدنظر قطعی و لازم الاجراء است.
تبصره ـ آراء کمیسیون های پزشکی می بایست قابل انطباق با موازین قانونی صریح و فاقد هرگونه ابهام باشد و به منظور جلوگیری از سرگردانی بیمه شدگان حتی المقدور از توصیه تغییر شغل در آراء صادره توسط کمیسیون ها خودداری گردد.
ماده ۱۲ ـ اصلاح ۱۳۷۱/0۵/۱۹ – به شرکت کنندگان در کمیسیون های پزشکی حق حضوری برابر ضوابطی کـه به تصویب هیات مدیره سازمان می رسد پرداخت خواهد گردید.
تبصره ـ اعتبار مورد نیاز جهت انجام هزینه های فوق از محل اعتبارات موضوع ماده ۲۹ قانون تامین اجتماعی تامین خواهد شد.
این آیین نامه مشتمل بر ۱۲ ماده و ۷ تبصره در یکصد و هشتاد و ششمین جلسه شورای عالی تامین اجتماعی مورخ ۱۳۶۶/0۳/0۶ تصویب و از تاریخ ۱۳۶۶/0۳/0۶ لازم الاجراست و آیین نامه قبلی از این تاریخ ملغی تلقی می گردد.