آیین نامه پوشش بیمه سلامت مصوب ۱۴۰۲/۰۱/۲۰

آیین نامه پوشش بیمه سلامت مستند به بند (الف) ماده 70 قانون برنامه توسعه ششم مصوب ۱۴۰۲/۰۱/۲۰ هیأت وزیران

شناسنامه آیین نامه پوشش بیمه سلامت:

شماره روزنامه رسمی: ۲۲۸۲۳

تاریخ روزنامه رسمی: ۱۴۰۲/۰۵/۱۰

شماره ابلاغ: ۵۴۶۹۶/ت۵۹۹۸۸هـ

تاریخ ابلاغ: ۱۴۰۲/۰۳/۳۰

مرجع تصویب: هیأت وزیران

تاریخ تصویب: ۱۴۰۲/۰۱/۲۰

بیشتر بخوانید:

مجموعه مقررات برنامه توسعه ششم

مجموعه مقررات مرتبط با آیین نامه پوشش بیمه سلامت (مقررات بیمه های درمانی)

بیمه درمانی در نظریات مشورتی

موضوعات بیمه در آراء وحدت رویه قضایی

موضوعات بیمه در آراء دیوان عدالت اداری

مقررات مرجع آیین نامه پوشش بیمه سلامت:

دولت مکلف است بـه منظور تحقق سیاست های کلی سلامت، تامین منابع مالی پایدار برای بخش سلامت، توسعه کمی و کیفی بیمه های سلامت و مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه با محوریت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تا پایان سال اول اجرای برنامه اقدامات زیر را بر اساس سیاست های کلی سلامت بـه عمل آورد:

الف – پوشش بیمه سلامت برای تمامی آحاد جمعیت کشور اجباری بوده و برخورداری از یارانه دولت جهت حق سرانه بیمه از طریق ارزیابی وسع و ضوابط ذیل و بر اساس آیین نامه ای خواهد بود کـه بـه تصویب هیات وزیران می رسد.

تبصره – این حق بیمه شامل سرپرست خانوار و کلیه افراد تحت تکفل آنان است.

متن آیین نامه پوشش بیمه سلامت:

هیأت وزیران در جلسه ۱۴۰۲/۰۱/۲۰ بـه پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (با همکاری سازمان برنامه و بودجه کشور) و بـه استناد بند (الف) ماده (۷۰) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۳۹۵، آیین نامه اجرایی بند مذکور را بـه شرح زیر تصویب کرد:

ماده ۱ ـ در این آیین نامه، اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط بـه کار می روند:

1- قانون: قانون برنامه پنج ساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۳۹۵.

2 - سازمان: سازمان بیمه سلامت ایران.

3 - وزارت: وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی.

4 - اصلاح 1402/06/29 ـ خانوار: خانواده متشکل از زن و شوهر، زن/ شوهر و فرزندان و سایر افراد تحت تکفل در چهارچوب قوانین مربوط.

5 - درآمد خانوار: واحد تعیین و اندازه گیری مجموع درآمد اعضای یک خانوار با عناوین مختلف.

6-  ارزیابی وسع: بررسی و تعیین وضعیت دارایی و درآمدی خانوار بـه منظور تعیین استحقاق و میزان برخورداری از یارانه دولت جهت حق بیمه سلامت.

7-  پایگاه: پایگاه اطلاعات برخط بیمه شدگان درمان کشور موضوع بند (چ) ماده (۷۰) قانون.

8-  حق بیمه: هفت درصد (۷%) درآمد خانوار مطابق ماده (۷۰) قانون.

9 - سایر سازمان ها: دستگاه های اجرایی موضوع ماده (۵) قانون مدیریت خدمات کشوری مصوب ۱۳۸۶ صندوق ها، شرکت ها و مؤسسات فعال در حوزه سلامت و بیمه سلامت کشور در بخش های دولتی، عمومی غیردولتی، خصوصی و خیریه.

10- افراد فاقد پوشش بیمه: افرادی کـه در هنگام درخواست بیمه، فاقد هرگونه پوشش بیمه پایه معتبر (براساس پوشش بیمه استعلام از پایگاه) باشند.

ماده ۲ ـ افراد فاقد پوشش بیمه در شهرهای با جمعیت بالاتر از بیست هزار نفر مشمول این آیین نامه می باشند.

تبصره ـ الحاق 1402/06/29 ـ ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر به همراه خانوارهای روستاییان و عشایر به موجب جزء (پ) بند (1) تصویب نامه شماره 12416/ت61035هـ مورخ 1402/1/29 به صورت رایگان تحت پوشش بیمه سازمان می باشند

ماده ۳ ـ سازمان موظف است در چهارچوب حق بیمه دریافتی، نسبت بـه برقراری پوشش بیمه پایه سلامت برای تمامی آحاد جمعیت کشور کـه فاقد پوشش بیمه سلامت می باشند، بر اساس ضوابط این آیین نامه اقدام نماید.

ماده ۴ ـ سازمان ثبت احوال کشور، وزارت و سایر سازمان ها موظفند اطلاعات مورد نیاز و مرتبط با پایگاه (نظیر مشخصات هویتی، شماره ملی، ساختار خانوار، متولدین جدید و نشانی قانونی) را حسب درخواست سازمان بـه صورت رایگان، برخط و مستمر از طریق مرکز ملی تبادل اطلاعات در اختیار سازمان قرار داده و با پایگاه مذکور بـه اشتراک گذارند.

ماده ۵ ـ نحوه پرداخت و میزان حق بیمه و سهم سرپرست خانوار بر اساس جدول زیر از محل یارانه دولت متناسب با تعرفه های خدمات تشخیصی درمانی سالانه تعیین می شود:

دهک‌ های درآمدی میزان مشارکت در پرداخت حق بیمه

ماده ۶ ـ استفاده از مزایای بیمه سلامت برای بیمه شدگانی کـه بیش از یک ماه از تاریخ انقضای بیمه نامه آنها گذشته باشد بـه استثنای موارد بستری مشمول دوره انتظار (۱۰) روزه می باشد.

تبصره ـ خانوارهایی کـه مشمول حق بیمه رایگان هستند، مشمول دوره انتظار نمی باشند.

ماده ۷ ـ اصلاح 1402/06/29 ـ وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی موظف است نتیجه ارزیابی وسع متقاضیان را بـه صورت برخط بـه سازمان اعلام نماید. افرادی کـه نتیجه ارزیابی وسع آنها از سوی وزارت اعلام نشده است، می توانند با دریافت بیمه سلامت همگانی رایگان، تا زمان اعلام نتیجه ارزیابی وسع از سوی وزارت از مزایای پوشش بیمه سلامت بهره مند شوند.

ماده ۸ ـ مراکز درمانی مکلف بـه استحقاق سنجی (احراز وضعیت بیمه) پوشش بیمه آحاد کشور از پایگاه می باشند و بیمارانی کـه در هنگام بستری فاقد پوشش بیمه می باشند با انجام استحقاق سنجی (احراز وضعیت بیمه) مشمول استفاده از پوشش بیمه با رعایت ماده (۶) این آیین نامه خواهند شد.

ماده ۹ ـ وزارت موظف است نتایج ارزیابی وسع فهرست ارسالی از سوی سازمان را در ابتدای هر سال بـه صورت یک جا و کلی ظرف یک هفته و سایر موارد را با برقراری ارتباط خدمات برخط (وب سرویس) در اختیار سازمان قرار دهد. اعتبار ارزیابی وسع انجام گرفته برای تمامی مشمولین این آیین نامه یک سال است.

ماده ۱۰ ـ سازوکارهای لازم برای پاسخگویی بـه متقاضیان در خصوص نتایج ارزیابی وسع کـه از طریق بررسی اطلاعات ثبتی، خوداظهاری و بازدیدهای میدانی صورت می گیرد مطابق شیوه نامه ای خواهد بود کـه توسط وزارت و سازمان تهیه و ابلاغ می شود.

ماده ۱۱ ـ بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران، مؤسسه اعتبارسنجی ایرانیان، سازمان امور مالیاتی کشور، فرماندهی انتظامی جمهوری اسلامی ایران، سازمان ثبت احوال کشور، سازمان ثبت اسناد و املاک کشور و سایر دستگاه های اجرایی ذی ربط مکلفند بر اساس درخواست وزارت و با رعایت محرمانگی و طبقه بندی نسبت بـه ارایه اطلاعات مربوط بـه وزارت بـه صورت برخط و رایگان اقدام نمایند.

ماده ۱۲ ـ در صورت تقاضای فرد جهت تقسیط حق بیمه، سازمان مجاز است نسبت بـه تقسیط حق بیمه اقدام و اقساط مربوط را از یارانه فرد متقاضی کسر نماید.

ماده ۱۳ ـ وزارت موظف است در زمان تعیین و ارسال خانوارهای واجد شرایط دریافت یارانه بـه سازمان هدفمندسازی یارانه ها نسبت بـه استعلام از پایگاه اقدام نماید و در صورت نداشتن پوشش بیمه معتبر با اطلاع رسانی و تعیین بازه زمانی برای پوشش بیمه ای نسبت بـه ارسال اسامی افراد یارانه بگیر اقدام نماید.

ماده ۱۴ ـ اعتبار مورد نیاز برای اجرای این آیین نامه از محل اعتبارات مصوب مربوط در قانون بودجه سال جاری تأمین و برای سنوات آتی بـه پیشنهاد مشترک وزارت، سازمان و سازمان برنامه و بودجه کشور در لوایح بودجه سنواتی پیش بینی می شود.

ماده ۱۵ ـ تصویب نامه شماره ۷۰۵۶۰/ت۵۶۲۷۸هـ مورخ ۱۳۹۸/۰۸/۰۹ لغو می شود.

معاون اول رئیس جمهور، محمد مخبر