بخشنامه معرفی بیمه شدگان به کمیسیون پزشکی مصوب 1393/10/28

مجموعه مقررات مرتبط با بخشنامه معرفی بیمه شدگان به کمیسیون پزشکی (مقررات تامین اجتماعی)

متن بخشنامه معرفی بیمه شدگان به کمیسیون پزشکی

به منظور ایجاد وحدت رویه در اجرای مقررات مربوط به آندسته از مواد قانون تامین اجتماعی (۲ ‏ ـ ۵۴ ‏ ـ ۵۸ ‏ ـ ۷۰ ‏ ـ ۷۲ ‏ ـ ۷۵ ‏ ـ ۹۰ ‏ ـ ۹۱ ‏ ـ ۹۳ و...) و مفاد آئین نامه اجرائی کمیسیونهای پزشکی کـه در مقام تبیین تعاریف و نحوه معرفی بیمه شدگان و عندالزوم افراد خانواده وی به کمیسیون پزشکی و ارزیابی میزان از کارافتادگی و تغییرات آن برآمده است و به منظور تسهیل در ارائه خدمات، افزایش رضایت مندی و حفظ حقوق قانونی بیمه شدگان، رعایت دقیق موارد ذیل از تاریخ وصول این بخشنامه کـه جایگزین کلیه مقررات ناظر بر نحوه معرفی بیمه شدگان به کمیسیون پزشکی می باشد، الزامی خواهد بود.

بخش اول: تعاریف

۱ ـ بیمه شده: شخصی است کـه راساً مشمول مقررات قانون تامین اجتماعی بوده و با پرداخت مبالغی به عنوان حق بیمه حق استفاده از مزایای مقرر در این قانون را خواهد داشت.

۲ ـ خانواده بیمه شده: شخص یا اشخاصی هستند کـه به تبع بیمه شده از مزایای قانون تامین اجتماعی استفاده می کنند.

۳ ـ بیماری: وضع غیرعادی جسمی یا روحی است کـه انجام خدمات درمانی را ایجاب می کند یا موجب عدم توانائی موقت اشتغال بکار یا اینکه موجب هر دو در آن واحد می گردد.

۴ – از کارافتادگی کلی: عبارتست از کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی کـه نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری بیش از یک سوم از درآمد قبلی خود را بدست آورد (درجه کاهش قدرت کار بیمه شده%66 و بیشتر).

۵ – از کارافتادگی جزئی: عبارتست از کاهش قدرت کاربیمه شده به نحوی کـه با اشتغال به کار سابق یا کار دیگر فقط قسمتی از درآمد قبلی خود را بدست آورد (میزان کاهش قدرت کار بیمه شده بین ۳۳ تا%66 و به علت حادثه ی ناشی از کار باشد).

۶ ـ غرامت مقطوع نقص عضو: مبلغی است کـه بطور یکجا برای جبران نقص عضو یا جبران تقلیل درآمد بیمه شده به شخص او داده می شود (درجه کاهش قدرت کار بیمه شده بین ۱۰ تا 33%و موجب آن حادثه ناشی از کار باشد).

بخش دوم: واجدین شرایط اعزام به کمیسیون پزشکی:

معرفی بیمه شدگان به کمیسیون پزشکی با لحاظ نوع و علت بروز عارضه و بیماری، نوع درخواست، نحوه بیمه پردازی، نسبت با بیمه شده اصلی و ... از تنوع و ویژگیهای خاصی برخوردار می باشند کـه عناوین عمده واجدین شرایط عبارتند از:

۷ ـ بیمه شده اصلی کـه بعلت ابتلاء به بیماری عادی و یا حرفه ای طبق نظر پزشک معالج و شرایط مقرر در ماده ۷۰ قانون تامین اجتماعی، بیماری آن غیرقابل علاج تشخیص داده شده باشد.

۸ ـ بیمه شده اصلی کـه بعلت عوارض حاصل از حادثه غیرناشی از کار و طبق نظر پزشک معالج و شرایط مقرر در ماده ۷۰ قانون تامین اجتماعی، عارضه آن غیرقابل علاج تشخیص داده شده باشد.

۹ ـ بیمه شده اصلی کـه بعلت عوارض حاصل از حادثه ناشی از کار و طبق نظر پزشک معالج و شرایط مقرر در ماده ۷۰ قانون تامین اجتماعی، عارضه آن غیرقابل علاج تشخیص داده شده باشد.

۱۰ ـ متقاضیان تعیین فرسایش جسمی و روحی کـه شغل آنان در کمیته مربوطه جزء مشاغل سخت و زیان آور شناخته شده است.

۱۱ ـ بیمه شده اصلی کـه بعلت ابتلاء به بیماری یا عوارض حادثه و طبق نظر پزشک معالج توسط کارفرمای مربوطه جهت تغییر نوع کار، محل کار و ساعات کار به شعبه معرفی می گردد.

12 ـ بیمه شده اصلی کـه حسب مورد در اجرای بند 4 و 5 نکات راهبردی بخشنامه شماره 14 امور فنی بیمه شدگان به منظور اظهارنظر صرفاً در خصوص توانائی انجام کار در بدو بیمه شدن (بند 5) و از طریق مکاتبه اداری و بدون تکمیل فرمهای از کارافتادگی به کمیسیون معرفی می گردد. لازم به ذکر است ضرورتی به استعلام و اعلام تاریخ شروع بیماری منجر به از کارافتادگی در این خصوص نخواهد بود.

۱۳ ـ بیمه شده ای کـه پس از صدور و قطعی شدن آراء کمیسیون پزشکی به هر دلیلی از دیوان عدالت اداری حکم بر شرکت مجدد در کمیسیون پزشکی دریافت می نماید.

۱۴ ـ متقاضیان ادامه بیمه در قالب بیمه های توافقی یا با ماهیت اختیاری ... به منظور سنجش میزان از کارافتادگی اولیه.

۱۵ ـ مستمری بگیر از کارافتاده کلی و جزئی حسب ماده ۹۳ قانون تامین اجتماعی برای تغییرات درجه از کارافتادگی.

۱۶ ـ فرزندان بیمه شده اصلی کـه بر اثر بیماری یا نقص عضو قادر بکار نباشند.

۱۷ ـ پدر و مادر بیمه شده اصلی کـه بر اثر بیماری یا نقص عضو قادر بکار نباشند.

۱۸ ـ شوهر بیمه شده زن کـه مبتلا به بیماری غیرقابل علاج بوده و معاش وی توسط بیمه شده زن تامین می گردد.

۱۹ ـ کارکنان سازمان به منظور بررسی استراحت پزشکی در ایام اشتغال و همچنین تعیین میزان از کارافتادگی جهت بهره مندی از بازنشستگی پیش از موعد، طبق ضوابط مربوطه و سایر افرادی که به موجب مقررات و دستورالعملهای مربوطه ضرورت معرفی آنان به کمیسیون پزشکی وجود داشته و یا خواهد داشت.

بخش سوم: شرایط و نکات راهبردی مورد توجه در معرفی بیمه شدگان اصلی به کمیسیون پزشکی:

۲۰ ـ ارائه درخواست توسط بیمه شده یا وکیل (دارای وکالتنامه از دفاتر اسناد رسمی) یا قیم (دارای قیم نامه از مراجع قضائی) و یا ولی قهری وی منضم به اصل گواهی پزشک معالج جهت معرفی به کمیسیون پزشکی طبق فرم نمونه شماره ۱ (برای هر بیماری) کـه ثبت دبیرخانه شعبه گردیده است.

۲۱ ـ احراز هویت و بررسی وضعیت بیمه پردازی بیمه شده از لحاظ نوع بیمه، مدت سابقه پرداخت حق بیمه و نرخ آن، سوابق شرکت در کمیسیون پزشکی و اطمینان از عدم تحت تکفل بودن بواسطه رای کمیسیون پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون و درخواست به سبب همان بیماری.

۲۲ ـ اخذ تصویر کلیه مدارک درمانی بیماری مربوطه طی فرم نمونه شماره ۵ پس از طی دو مرحله فوق.

۲۳ – از آنجائیکه سابقه پرداخت حق بیمه، بیمه شده متقاضی معرفی به کمیسیون پزشکی می بایست از حیث بهره مندی از تعهد از کارافتادگی معتبر باشد . بنابراین بیمه شدگان با سابقه پرداخت حق بیمه، ادامه بیمه بطور اختیاری با نرخ %12 و%14 (که حسب مقررات قبلی اعمال می گردیده است) و همچنین سابقه پرداخت حق بیمه، صاحبان حرف و مشاغل آزاد با نرخ %12 و%14 سهم بیمه شده و سابقه جزئی موضوع بخشنامه ۶۰۴ فنی کـه مابه التفاوت آن پرداخت نگردیده است، حائز شرایط معرفی به کمیسیون پزشکی نمی باشند.

۲۴ ـ بیمه شدگان اعم از توافقی (کارفرمای مجازی)، ادامه بیمه به طور اختیاری، کارفرمایان، رانندگان، کارگران ساختمانی، بافندگان قالی و ... چنانچه در معاینات قبل از عقد قرارداد، بواسطه یک یا چند بیماری از کارافتاده کلی شناخته شده باشند، امکان معرفی آنان به کمیسیون پزشکی در خصوص موضوع از کارافتادگی اولیه آنان وجود ندارد.

توجه: در موارد نادری کـه متقاضیان موارد خاص بیمه ای یا توافقی دارای سابقه پرداخت حق بیمه با نرخ کامل بوده و مدارک و مستندات درمانی موضوع ماده 70 قانون آنان دال بر از کارافتادگی و ابتلاء و غیرقابل علاج بودن بیماری در مقطع سوابق بیمه پردازی قبلی باشد. چنانچه در معاینات بدو قرارداد از کارافتاده کلی شناخته گردند و سپس متقاضی معرفی به کمیسیون پزشکی ماده 91 قانون باشند لازم است واحد اجرائی پرونده متقاضی را بدواً به اداره کل استان ارجاع تا پس از بررسی های لازم و هماهنگی با ستاد مرکزی یا کمیسیون پزشکی، مجوز معرفی را صادر نمایند.

۲۵ ـ بیمه شدگانی کـه قبل از بیمه شدن (مستند به تاریخ مدارک) مبتلا به عارضه یا بیماری خاصی بوده باشند صرفاً در صورت ارائه مدارک دال بر اقدامات درمانی (طبق فرم نمونه ۵) پس از شمول مقررات قانون تامین اجتماعی (مدارک موضوع ماده ۷۰ قانون) و رعایت سایر شرایط مقرر در این بخشنامه امکان معرفی آنان به کمیسیون پزشکی وجود دارد.

۲۶ – با توجه به اهمیت نرخ و نوع سوابق پرداخت حق بیمه در بررسی شرایط متقاضی معرفی به کمیسیون پزشکی و تامین حقوق بیمه شده در اعتراض به رای کمیسیون پزشکی بدوی در مهلت مقرر (عدم احراز شرایط استفاده از مستمری با توجه به تاریخ ابتلاء به بیماری منجر به از کارافتادگی) ضروری است همزمان با اخذ و تکمیل مدارک مربوطه در مورد استعلام یا جمع آوری سوابق پرداخت حق بیمه نیز اقدام و در زمان معرفی کل سوابق بیمه پردازی را به تفکیک نوع و نرخ آن به رویت و تایید متقاضی در ذیل گزارش سوابق خام بیمه شده برسانند تا بیمه شده اطمینان حاصل نماید کـه کل سوابق وی در سازمان جمع آوری گردیده است.

اضافه می نماید مسئولیت اجرائی این بند با همکاری واحدهای ذیربط نهایتاً بعهده مسئول امور فنی بیمه شدگان شعبه مربوطه می باشد.

۲۷ ـ در رابطه با معرفی بیمه شدگانی کـه بر اثر حوادث غیر ناشی از کار آسیب دیده اند باید توجه گردد کـه معرفی آنان منوط به این است کـه قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار شرایط مقرر در قانون از نظر میزان سابقه را داشته باشند و در غیر این صورت معرفی آنها مورد نخواهد داشت.

توجه: درمورد حوادث غیر ناشی از کار، تاریخ وقوع حادثه با توجه به مدارک درمانی و بیمارستانی و گزارش مقامات قضائی و انتظامی (پلیس راه، راهنمائی و رانندگی، نیروی انتظامی، آتش نشانی، پزشکی قانونی و... ) حسب مورد تعیین می گردد.

۲۸ ـ چنانچه درادامه وقوع حادثه غیر ناشی ازکار به مرور زمان و ضمن اشتغال بکار برای بیمه شده عوارض ثانوی ایجاد گردد، (بیمه شده در تاریخ حادثه فاقد شرایط قانونی برای بهره مندی از حمایت از کارافتادگی می باشد) در این صورت معرفی بیمه شده به کمیسیون پزشکی در خصوص عوارض مورد اشاره بعنوان بیماری عادی با احراز سایر شرایط قانونی مربوطه بلامانع می باشد.

۲۹ ـ معرفی بیمه شده ای کـه در اثر حادثه ناشی از کار دچار عارضه گردیده است، محدودیت زمانی نداشته و در صورت ارائه مدارک و مستندات موضوع ماده ۷۰ قانون و تایید حادثه انجام خواهد پذیرفت.

۳۰ ـ در مورد بیمه شده ای کـه دارای حداقل سابقه بیمه پردازی یا پرداخت حق بیمه بصورت متناوب بوده و به علت بیماری عادی و مزمن متقاضی معرفی به کمیسیون پزشکی می باشند، هرچند احراز شرایط از حیث سابقه پرداخت حق بیمه برای بهره مندی از حمایت از کارافتادگی، موکول به اعلام تاریخ «ابتلاء به بیماری منجر به از کارافتادگی» توسط کمیسیون پزشکی می باشد اما بعضاً شرایط و وضعیت پرونده بصورتی است کـه «شروع بیماری منجر به از کارافتادگی» در هر تاریخی کـه واقع شده باشد بیمه شده شرایط برقراری مستمری را احراز نخواهد کرد، ضروری است در زمان معرفی، وضعیت پرونده را از نظر میزان سابقه مقرر در قانون مورد بررسی دقیق قرارداده و چنانچه بطور قطع و یقین محرز گردد کـه در هر حال شرایط استفاده از مستمری حاصل نخواهد شد معرفی وی به کمیسیون پزشکی موردی نخواهد داشت. بطور مثال:

الف) بیمه شده ای کـه طبق تاریخهای مندرج در مدارک درمانی، یک سال پس از قطع رابطه بیمه ای دچار بیماری گردیده و پس از آن نیز فاقد اشتغال و سابقه بیمه پردازی می باشد.

ب) بیمه شده ای کـه کل سابقه پرداخت حق بیمه آن کمتر از یکسال می باشد.

ج) بیمه شده ای کـه مستند به مفاد ماده ۷۰ قانون در خصوص غیرقابل علاج بودن بیماری پس از شمول مقررات قانون تامین اجتماعی فاقد مدارک درمانی بوده و به عبارت دیگر غیرقابل علاج بودن عارضه یا بیماری وی طبق نظر پزشک معالج، در مقطع بیمه پردازی واقع نشده باشد.

۳۱ ـ بیمه شده ای کـه علیرغم قطع ارتباط بیمه ای، غیرقابل علاج بودن بیماری یا عارضه آن (بیماری عادی) طبق نظر پزشک معالج و مستند به تاریخ مدارک و مستندات درمانی در مقطعی واقع گردد کـه حائز شرایط معرفی از نظر میزان سابقه بیمه پردازی باشد، به کمیسیون پزشکی معرفی می گردد. بدیهی است کمیسیون پزشکی در صورت تایید نظر پزشک معالج نسبت به بررسی و صدور رای اقدام خواهد نمود.

۳۲ ـ ضرورت دارد وضعیت بیمه شده ای کـه دارای حداقل سابقه بیمه پردازی یا پرداخت حق بیمه بصورت متناوب بوده و به علت بیماری عادی و مزمن متقاضی معرفی به کمیسیون پزشکی می باشند، از حیث احراز صحت اشتغال و همینطور تاریخ مدارک درمانی و بستری و انطباق آن با تاریخ روزهای پرداخت حق بیمه، قبل از معرفی به کمیسیون، کنترل و در صورت تایید، گزارش مربوطه ضمیمه مدارک معرفی گردد.

تذکر: چنانچه خارج از مهلت مقرر در ماده 39 قانون و حسب تاریخ مدارک درمانی و یا سایر مستندات نسبت به صحت سوابق اشتغال بیمه شده تردید ایجاد گردد، لازم است مدارک مربوطه در اسرع وقت به اداره کل امور فنی بیمه شدگان ارسال تا پس از بررسی سه جانبه توسط نمایندگان معاونت های فنی و درآمد، درمان، حقوقی و امور مجلس نسبت به معرفی بیمه شده به کمیسیون پزشکی و یا طرح پرونده رسیدگی به سوابق در مراجع قضائی اقدام گردد.

۳۳ ـ در خصوص آندسته از بیمه شدگانی کـه قبل از معافیت از خدمت سربازی فاقد هرگونه سابقه بیمه پردازی (موثر در بهره مندی از تعهد از کارافتادگی) می باشند، رویت و کنترل کارت معافیت (پزشکی) از خدمت سربازی و استعلام علت معافیت از سازمان نظام وظیفه عمومی، در تصمیم گیری برای اعمال ماده ۷۰ قانون و در هنگام معرفی بیمه شده به کمیسیون پزشکی اثرگذار می باشد. بدین جهت لازم است بدواً چنین افرادی با الصاق تصویر کارت معافیت و پاسخ استعلام سازمان نظام وظیفه و از طریق مکاتبه اداری و بدون تکمیل فرمهای از کارافتادگی و به منظور اظهارنظر در خصوص سنجش میزان از کارافتادگی به کمیسیون پزشکی معرفی شوند. بدیهی است در صورت تایید صحت اشتغال و عدم از کارافتادگی کلی بواسطه موضوع بیماری مورد معافیت (طبق نظر کمیسیون پزشکی) معرفی وی به کمیسیون پزشکی با اخذ مدارک دال بر انجام اقدامات درمانی و رعایت ماده ۷۰ قانون در خصوص بیماری موضوع معافیت، بلامانع خواهد بود.

۳۴ ـ نظر باینکه بیماری های ارثی، مادرزادی، از دوران طفولیت و قبل از شمول بیمه پردازی الزاماً وضعیت ثابت و یکسانی نداشته و همواره ممکن است در حد از کارافتاده کلی نباشند و در سالهای بعد ممکن است علائم و عوارض مربوط به آنها با تغییراتی همراه گردد، لذا نحوه برخورد با این گروه از بیمه شدگان نیز طبق بند ۳۳ خواهد بود.

۳۵ ـ در مورد بیمه شده ای کـه قبل از بیمه شدن فاقد یکی از اعضاء قرینه بدن (چشم، کلیه و گوش) بوده و به صرف فقدان یکی از اعضای مذکور و قبل از بیمه پردازی، از کارافتاده کلی نبوده و پس از شمول مقررات قانون تامین اجتماعی و بیمه پردازی و بعد از احراز شرایط مقرر، چنانچه عضو قرینه دیگر دچار بیماری یا عارضه گردد و بواسطه آن متقاضی شرکت در کمیسیون پزشکی بعلت بیماری عضو قرینه باشد، اعزام وی به کمیسیون پزشکی به علت بیماری هر دو عضو قرینه جهت تعیین میزان از کارافتادگی هر دو عضو بلامانع خواهد بود.

۳۶ ـ پس از شناسائی و احراز شرایط اولیه بیمه شدگان، واحد اجرایی با توجه به مندرجات برگ درخواست و با استفاده از فرم نمونه شماره ۴، شرایط مقرر در ماده ۷۰ قانون تامین اجتماعی را از پزشک معالج بیمه شده استعلام خواهد نمود.

۳۷ ـ در مواردی کـه بیمه شده به علت وقوع حادثه یا بر اثر بیماری کـه به آن مبتلا گردیده به بیش از یک عارضه دچار شده باشد، استعلام از پزشکان متخصص معالج مربوطه توسط شعبه در خصوص همه بیماریها الزامی خواهد بود. بدیهی است برای هر عارضه یا بیماری می بایست بیمه شده دارای پزشک معالج بوده و مستند به مدارک درمانی مربوط به بیماری فرایند مقرر در ماده ۷۰ قانون را سپری نموده باشد لذا در این گونه موارد بدون ارائه مدارک برای هر بیماری و همچنین اظهارنظر یک پزشک در خصوص چندین بیماری غیرمرتبط با تخصص پزشکی مربوطه مورد پذیرش نخواهد بود.

۳۸ ـ با توجه به اینکه ارائه پاسخ استعلام توسط پزشک معالج و همچنین کلیه مستندات درمانی مربوطه به عنوان مدارک لازم جهت اجرای ماده ۷۰ قانون، از جمله ضروریات معرفی بیمه شده به کمیسیون پزشکی محسوب می گردد، بنابراین واحد اجرایی پس از اخذ مدارک درمانی (فرم نمونه شماره ۵) و همینطور دریافت پاسخ فرم نمونه شماره ۴ و کنترل آن، فرمهای از کارافتادگی نمونه شماره ۶ را برای هر عارضه یا بیماری در ۴ نسخه (۳ نسخه برای ارسال به کمیسیون و ۱ نسخه سابقه واحد اجرایی) جهت تکمیل توسط پزشک‏/ پزشکان معالج در اختیار بیمه شده قرار خواهد داد. تا در مواردی کـه بیمه شده برای بیش از یک بیماری معرفی می گردد، کمیسیون پزشکی رای نهائی را با اشاره به نظریه هر کدام از جلسات در خصوص هر بیماری در آخرین جلسه انشاء و به همراه رای نهائی و نتیجه سایر جلسات توسط واحد اجرایی در پرونده فنی ضبط می گردد.

۳۹ ـ چنانچه مندرجات پاسخ استعلام از پزشک معالج به صراحت حاکی از درج نوع بیماری یا عارضه، خلاصه درمان های انجام شده، نتیجه درمان، خاتمه درمان (درمان موثر در بهبودی) و غیرقابل علاج بودن بیماری یا عارضه نباشد (ماده ۷۰) و یا اینکه علیرغم پیگیری کـه جهت اخذ مدارک مربوطه انجام خواهند داد مشخص گردد کـه فاقد مدارک و مستندات درمانی بوده یا مدارک مخدوش گردیده است، در این صورت تحویل فرمهای از کارافتادگی به بیمه شده و معرفی به کمیسیون پزشکی موضوعیت ندارد.

۴۰ ـ از آنجائی که گواهی استراحت پزشکی بیمه شدگان مشمول دریافت تعهد غرامت دستمزد ایام بیماری در بررسی فرایند اقدامات درمانی مقرر در ماده ۷۰ قانون تامین اجتماعی توسط اعضاء کمیسیون پزشکی مؤثر می باشد، ضروری است واحدهای اجرایی ترتیبی اتخاذ نمایند تا قبل و یا همزمان با معرفی بیمه شده به کمیسیون پزشکی، کلیه استراحت های پزشکی تعیین تکلیف گردیده و ارائه گواهی های مورد اشاره به بعد از صدور نظریه کمیسیون پزشکی در خصوص از کارافتادگی بیمه شده موکول نگردد.

بیشتر بخوانید:

مجموعه مقررات مرتبط با بخشنامه معرفی بیمه شدگان به کمیسیون پزشکی (مقررات تامین اجتماعی)

۴۱ – در مورد بیمه شده ای کـه بر اثر وقوع حادثه از ناحیه چند عضو دچار آسیب شده، ضروری است گواهی خاتمه درمان مربوط به تمامی اعضای آسیب دیده از پزشکان معالج اخذ و سپس بیمه شده به کمیسیون پزشکی معرفی گردد تا امکان ارزیابی کاهش قدرت کار وی با توجه به جمیع عوارض فراهم گردد.

۴۲ ـ در مورد بیمه شده ای کـه قبلاً بعلت حادثه ناشی از کار دارای درصد از کارافتادگی می باشد (زیر 10%، ۱۰ تا 33%، ۳۳ تا 66%) در صورت وقوع مجدد حادثه ناشی از کار ضرورت دارد هنگام معرفی به کمیسیون پزشکی، گواهی پزشک معالج اخذ و فرمهای از کارافتادگی در ارتباط با عوارض حوادث قبلی و جدید تکمیل گردیده تا کمیسیون پزشکی با لحاظ نمودن عوارض منتج از کلیه حوادث، درصد از کارافتادگی واحدی را معین نماید.

۴۳ ـ بیمه شده ای کـه قبلاً بعلت حادثه ناشی از کار دارای درصد از کارافتادگی می باشد چنانچه به علت ابتلاء به بیماری عادی متقاضی معرفی به کمیسیون پزشکی جهت از کارافتادگی باشد، ضرورت دارد در صورت احراز شرایط قانونی، بدواً گواهی پزشک معالج اخذ و سپس فرمهای از کارافتادگی در ارتباط با عوارض حوادث قبلی و بیماری عادی جهت تکمیل توسط پزشک معالج به وی ارائه گردد تا کمیسیون پزشکی با لحاظ نمودن تاثیر کلیه عوارض بر توانائی بیمه شده، در خصوص از کارافتادگی کلی عادی ایشان اظهارنظر نماید.

۴۴ ـ معرفی مجدد بیمه شده اصلی کـه در کمیسیون پزشکی از کارافتاده کلی شناخته نشده است، موکول به احراز شرایط زیر بطور تواٌمان خواهد بود.

الف – ادامه پرداخت حق بیمه بعد از صدور رای عدم از کارافتادگی.

ب – ارائه نظریه جدید پزشک معالج (موضوع ماده ۷۰ قانون) کـه مطابق با ضوابط مقرر در این بخشنامه صادر شده باشد.

ج – ارائه مدارک و مستندات مبنی بر نتیجه اقدامات تشخیصی، درمانی و توان بخشی در خصوص تشدید بیماری یا عارضه به شعبه مربوطه.

توجه: بیمه شده ای کـه مدارک موضوع بند "ب" و"ج" را به واحد اجرائی ارائه می نماید و در زمان ارائه مدارک کماکان شرایط معرفی از حیث سابقه بیمه پردازی را دارا باشد و همچنین بیمه شده ای کـه در زمان معرفی اولیه وی به کمیسیون پزشکی موفق به ارائه بخشی از مدارک و مستندات درمانی نشده است، از شمول بند الف در معرفی مجدد به کمیسیون پزشکی معاف می باشد.

۴۵ ـ معرفی مجدد بیمه شده ای کـه شرایط معرفی به کمیسیون پزشکی را طبق مفاد این بخشنامه احراز نموده ولی مطابق رای صادره از کمیسیون پزشکی تاریخ ابتلاء به بیماری منجر به از کارافتادگی وی در مقطعی واقع شده است کـه شرایط برقراری مستمری از کارافتادگی کلی را احراز نمی نماید، به کمیسیون پزشکی در صورتی میسر خواهد بود کـه شرایط زیر را احراز نماید:

الف – اشتغال و ادامه پرداخت حق بیمه بعد از صدور رای از کارافتادگی.

ب – ابتلا به بیماری دیگری غیر از بیماری ها و یا عوارضی کـه قبلاً بر اساس آن از کارافتاده کلی شناخته شده است.

ج ـ ارائه نظریه پزشک معالج (موضوع ماده ۷۰ قانون) و کلیه مدارک و مستندات طبق ضوابط مقرر در این بخشنامه.

۴۶ ـ در مورد بیمه شده ای کـه بابت میزان نقص عضو، غرامت دریافت نموده، حسب مقررات قانونی معرفی مجدد وی به کمیسیون پزشکی بابت آن عارضه به تنهائی امکان پذیر نمی باشد مگر آنکه مستند به مدارک درمانی در مقطع وقوع حادثه عضو دیگری در اثر همان حادثه دچار آسیب گردیده باشد لیکن در رای کمیسیون پزشکی لحاظ نشده است کـه در این صورت بیمه شده به کمیسیون اعزام و رای جدید جایگزین نظریه قبلی می گردد.

۴۷ ـ نظر به این که طبق بند ۲ ماده ۹۳ قانون، تغییر درجه از کارافتادگی جزئی کـه قبلاً توسط کمیسیون پزشکی تعیین و بر اساس آن مستمری برقرار گردیده، امکان پذیر می باشد، بنابراین معرفی مستمری بگیران از کارافتاده جزئی به کمیسیون پزشکی جهت ارزیابی تغییر درجه از کارافتادگی (اعم از کاهش، افزایش یا زایل شدن) موکول به مراجعه شخص بیمه شده و ارائه درخواست و نظریه پزشک معالج و مدارک و مستندات لازم مطابق با مفاد ماده ۷۰ قانون می باشد.

۴۸ ـ در مواردی کـه در متن رای کمیسیون پزشکی تاریخی برای ارزیابی و مراجعه بعدی بیمه شده ظرف ۵ سال در خصوص از کارافتادگی جزئی درج شده باشد می بایست بیمه شده را مجدداً به کمیسیون پزشکی معرفی نمایند.

۴۹ ـ معرفی بیمه شده به منظور افزایش درجه از کارافتادگی جزئی، منحصراً در صورت تشدید عوارض مرتبط با حادثه امکان پذیر بوده و دارای محدودیت زمانی نمی باشد لیکن کاهش درجه از کارافتادگی جزئی، حداکثر ظرف پنج سال از تاریخ برقراری میسر خواهد بود.

۵۰ ـ بیمه شده ای کـه در کمیسیون پزشکی از کارافتاده کلی شده است، در صورت اشتغال مجدد برای اظهارنظر در خصوص کاهش درجه از کارافتادگی (حوادث ناشی از کار) و یا اعاده سلامتی (بیماری عادی) به کمیسیون پزشکی معرفی می گردد.

۵۱ ـ در مواردیکه رأی کمیسیون پزشکی بدوی یا تجدیدنظر حاکی از ادامه درمان باشد، بیمه شده باید پس از سیر و تکمیل اقدامات درمانی و مشخص شدن نتیجه آن (ماده ۷۰ قانون) با مراجعه مجدد به شعبه و ارائه مدارک لازم (مطابق شرایط مقرر در این بخشنامه) به کمیسیون پزشکی بدوی معرفی گردد.

۵۲ ـ چنانچه بیمه شده ای اقدامات درمانی خویش را در استان یا شهر دیگری به غیر از شهر محل بیمه پردازی، سپری می نماید و طبق گواهی پزشک معالج، امکان مراجعه به کمیسیون پزشکی استان مربوطه را نداشته باشد، لازم است واحد اجرائی با اخذ گواهی مورد اشاره و درخواست کتبی و رعایت کلیه مقررات و از طریق اداره کل استان بیمه شده را به مدیریت درمان استان محل مورد تقاضا (محل درمان) جهت طرح موضوع در کمیسیون پزشکی مربوطه معرفی نماید.

53 ‏ ـ اصلاح 1402/07/26 ـ در مواردی کـه شعبه دیوان در اجرای بند (4) ماده (63) قانون دیوان عدالت اداری مصوب 1402/02/10 مجلس شورای اسلامی، نقص تحقیقات و یا ایراد شکلی یا ماهوی مؤثری در رأی صادره از کمیسیون پزشکی مشاهده کند و رأی صادره را نقض و موضوع را جهت رسیدگی مجدد به آن مرجع اعلام کند؛ مرجع مذکور (با توجه به نوع رأی کمیسیون پزشکی نقض شده، حسب مورد کمیسیون پزشکی بدوی یا تجدیدنظر) مکلف است با رعایت مفاد رأی شعبه دیوان، حداکثر ظرف مدت دو ماه، نسبت به اتخاذ تصمیم و صدور رای حسب موازین علمی و پزشکی اقدام نمایند. بدیهی است عدم رعایت مهلت مقرر دو ماهه و یا عدم رعایت مفاد رأی دیوان در تصمیم بعدی از سوی کمیسیون پزشکی، چنانچه مستند به عذر موجه یا دلایل قانونی نباشد؛ موجب اعمال مجازات مستنکف مطابق ماده (112) قانون دیوان عدالت اداری نسبت به اعضای مؤثر در مخالفت با حکم دیوان می ‌شود.

بنابراین کلیه اشخاص مؤثر در اجرای فرایند مزبور و تکلیف مقرر در بند (4) ماده (63) قانون دیوان عدالت اداری مکلفند ترتیبی اتخاذ نمایند کـه از تاریخ ابلاغ رأی دیوان، صدور رأی مجدد کمیسیون پزشکی قبل از اتمام مهلت دو ماهه انجام گردد.

بیشتر بخوانید:

مجموعه مقررات مرتبط با بخشنامه معرفی بیمه شدگان به کمیسیون پزشکی (مقررات تامین اجتماعی)

۵۴ ـ واحد اجرائی مکلف است با توجه به مفاد ماده ۹۰ قانون تامین اجتماعی، نتیجه معاینات قبل از استخدام بیمه شده را از کارفرمای مربوطه مطالبه نماید.

یادآوری می نماید عدم انجام، عدم ارائه نتیجه معاینات و یا عدم دسترسی به کارفرما، مانع از معرفی بیمه شده به کمیسیون پزشکی نخواهد بود.

بخش چهارم: شرایط و نکات راهبردی مورد توجه در معرفی بیمه شدگان تبعی به کمیسیون پزشکی:

الف) بیمه شدگان (اجباری، اختیاری، توافقی، مستمری بگیر بازنشسته و از کارافتاده کلی) کـه متقاضی کفالت افراد خانواده خود می باشند:

۵۵ ـ چنانچه فرزند ذکور یا پدر و یا مادر بیمه شده به دلیل عدم احراز شرایط سنی مقرر در تبصره یک ماده ۷۲ قانون تامین اجتماعی و شوهر بیمه شده زن بواسطه ابتلاء به بیماری یا داشتن عارضه، متقاضی معرفی به کمیسیون پزشکی باشند لازم است پس از اطمینان از عدم اشتغال به کار و داشتن سابقه پرداخت حق بیمه، با رعایت مفاد این بخشنامه و مدارک مشروحه ذیل به ترتیب از بیمه شده اصلی اخذ و سپس متقاضی به کمیسیون پزشکی معرفی گردد.

الف) اخذ درخواست (فرم نمونه شماره ۲).

ب) گزارش بازرسی کفالت شعبه مبنی بر تائید تامین معاش توسط بیمه شده اصلی.

ج) تکمیل فرمهای از کارافتادگی نمونه شماره ۸ و معرفی نمونه شماره ۱۱.

توجه: در اجرای ماده 86 قانون تامین اجتماعی معرفی فرزندان اناث بیمه شده به کمیسیون پزشکی به منظور دریافت حق عائله مندی از کارفرمای مربوطه با اخذ مدارک بند های الف و ج مورد اشاره و رعایت سایر مقررات بلامانع می باشد.

ب ) افرادیکه ادعای تحت تکفل بودن از طریق بیمه شده متوفی را دارند:

۵۶ ـ چنانچه شوهر یا فرزند ذکور یا پدر و یا مادر بیمه شده متوفی، به دلیل عدم احراز شرایط سنی مقرر در مواد ۸۱ و ۸۲ قانون تامین اجتماعی و بواسطه ابتلاء به بیماری یا داشتن عارضه، متقاضی معرفی به کمیسیون پزشکی باشند لازم است پس از اطمینان از عدم اشتغال و سابقه بیمه پردازی، مدارک مشروحه ذیل به ترتیب اخذ و سپس به کمیسیون پزشکی معرفی گردند.

الف) اخذ درخواست (فرم نمونه شماره ۳).

ب) گزارش بازرسی کفالت شعبه مبنی بر تائید تامین معاش توسط بیمه شده اصلی در زمان حیات.

ج) نظریه پزشک معالج مبین ابتلاء به بیماری در مقطع زمانی حیات بیمه شده باشد.

د) ارائه مدارک و مستندات درمانی مبنی بر وقوع عارضه یا ابتلاء به بیماری در مقطع زمانی حیات بیمه شده.

ه ـ ) تکمیل فرمهای از کارافتادگی نمونه شماره ۸ و معرفی نمونه شماره ۱۱.

توجه ۱: چنانچه افراد یاد شده (مدعی کفالت) دارای سابقه پرداخت حق بیمه باشند ضرورت دارد حسب ضوابط مقرر در خصوص معرفی بیمه شده اصلی به کمیسیون پزشکی، وضعیت آنان بررسی و در صورت عدم احراز شرایط قانونی مراتب به متقاضی اعلام و سپس درخواست کفالت و معرفی وی به کمیسیون پزشکی مورد رسیدگی قرار گیرد.

توجه ۲: چنانچه بیمه شده اصلی به هر دلیلی از تقاضای کفالت اعضاء خانواده جهت معرفی به کمیسیون پزشکی امتناع ورزد، واحد اجرائی حسب حکم صادره از مرجع قضائی نسبت به معرفی بیمه شده به کمیسیون پزشکی اقدام خواهد نمود.

بخش پنجم: شرایط معرفی بیمه شده به کمیسیون پزشکی تجدیدنظر:

نظر به اینکه معرفی بیمه شده به کمیسیون پزشکی تجدیدنظر مستلزم ابلاغ رای کمیسیون پزشکی بدوی و اعتراض به آن می باشد بنابراین ابتدا مهمترین نکات مربوط به ابلاغ و اعتراض و سپس چگونگی معرفی بیمه شده به کمیسیون تجدیدنظر در پی خواهد آمد.

۵۷ ـ رأی کمیسیون پزشکی بدوی توسط دبیر کمیسیون در همان روز و بعد از اتمام جلسه، در ذیل رای صادره به بیمه شده حاضر در جلسه ابلاغ و امضاء یا اثر انگشت وی اخذ گردیده و یک نسخه از رای صادره تسلیم بیمه شده می گردد.

۵۸ ـ در مورد افراد خانواده بیمه شده رای کمیسیون پزشکی بدوی به شخص بیمه شده اصلی یا فرد تبعی ابلاغ خواهد شد.

۵۹ ـ در مورد افرادی کـه تقاضای معرفی آنان به کمیسیون پزشکی توسط غیر بیمه شده و افراد مندرج در بند ۲۰ این بخشنامه صورت پذیرفته است، رای کمیسیون بدوی به آنان ابلاغ می گردد. در چنین مواردی اعتراض به رای صادره توسط بیمه شده یا وکیل قانونی وی و یا صرفاً توسط ولی قهری و قیم مطابق مقررات پذیرفته خواهد شد.

۶۰ ـ در موارد بسیار اندک کـه امکان ابلاغ رای از طریق کمیسیون پزشکی به بیمه شده مقدور نمی گردد و علت عدم توفیق در ابلاغ رای به همراه رای کمیسیون پزشکی (نسخه اول و سوم) به شعبه منعکس می شود، در این صورت شعب سازمان مکلفند در اسرع وقت و در صورت مراجعه بیمه شده به شعبه حضوراً و یا با مراجعه به محل سکونت یا محل کار وی، رای صادره را (نسخه سوم) ابلاغ نمایند.

۶۱ ـ تاریخ ابلاغ رای به شعبه تاریخ ثبت آن در دفتر شعبه خواهد بود.

۶۲ ـ در صورتی کـه بیمه شده یا شعبه نسبت به رای کمیسیون پزشکی بدوی معترض باشند می توانند حداکثر ظرف مهلت ۳۰ روز از تاریخ ابلاغ رای، اعتراض کتبی خود را تسلیم و ثبت دفتر شعبه نمایند. به منظور تسهیل و ایجاد وحدت رویه در اعتراض به رای کمیسیون پزشکی بدوی فرم های نمونه شماره ۱۲ و ۱۳ فنی تهیه گردیده کـه جهت استفاده (حسب مورد توسط بیمه شده یا شعبه) پیوست می باشد.

۶۳ ـ با وصول رای کمیسیون پزشکی بدوی رئیس شعبه رای مربوطه را به واحد امور فنی بیمه شدگان ارجاع و با مدنظر قراردادن مهلت قانونی اعتراض نظر مسئولین امور فنی بیمه شدگان و امور فنی مستمریها را در خصوص انطباق رای صادره با ضوابط و مقررات قانونی اخذ و در مورد اعتراض شعبه به رای کمیسیون پزشکی بدوی مستند به دلایل و مدارک موجود در پرونده دستور ثبت را صادر خواهد نمود.

۶۴ ـ اعتراض شعبه می تواند به مواردی مانند عدم رعایت ترکیب اعضاء کمیسیون پزشکی مطابق مفاد آئین نامه اجرائی، صدور رای در خصوص عارضه یا بیماری کـه از طرف پزشک معالج مورد درخواست نبوده و یا از طرف واحد اجرائی در خصوص آن بیماری بیمه شده معرفی نشده باشد، مطابق مدارک درمانی پزشک معالج عضو کمیسیون پزشکی بدوی باشد، صدور رای از کارافتادگی ناشی از کار بواسطه عوارض غیر ناشی از کار صورت پذیرد و... باشد.

۶۵ ـ در مورد افراد خانواده بیمه شده، برگ اعتراض باید توسط شخص بیمه شده یا فرد تبعی ذیربط در ظرف مهلت مقرر به شعبه ارائه گردد.

۶۶ ـ به استناد تبصره ذیل ماده ۸ آیین نامه اجرائی کمیسیونهای پزشکی، رای کمیسیون پزشکی مبنی بر ضرورت ادامه درمان قابل اعتراض نخواهد بود.

۶۷ ـ روز ابلاغ رای جزء مهلت ۳۰ روز مقرر جهت اعتراض به رای کمیسیون پزشکی محسوب نمی گردد، به عبارت دیگر مهلت مقرر از فردای روز ابلاغ آغاز می گردد.

۶۸ ـ روز اقدام برای ثبت اعتراض جزء مهلت ۳۰ روزه محسوب نمی گردد و همینطور چنانچه آخرین روز مهلت مذکور مصادف با روز تعطیل باشد آن روز نیز جزء مهلت ۳۰ روز محسوب نگردیده و اولین روز اداری پس از آن، آخرین روز مهلت محسوب و ملاک عمل می باشد.

۶۹ ـ رای کمیسیون پزشکی بدوی چنانچه در مهلت قانونی مورد اعتراض قرار نگیرد قطعی و لازم الاجرا تلقی خواهد شد.

۷۰ ـ رای کمیسیون پزشکی بدوی کـه در مهلت قانونی مقرر مورد اعتراض قرار گرفته، قابل استناد نمی باشد و وضعیت بیمه شده می بایست در کمیسیون پزشکی تجدیدنظر مورد بررسی قرار گیرد.

۷۱ ـ با اعتراض بیمه شده یا شعبه نسبت به رای کمیسیون پزشکی بدوی، حسب مورد با تکمیل فرمهای از کارافتادگی (نمونه شماره ۷ یا ۹) و معرفی (نمونه شماره ۱۰ یا ۱۱) پرونده به کمیسیون پزشکی تجدیدنظر ارسال می گردد.

بخش ششم: سایر مقررات:

۷۲ ـ واحد اجرائی مکلف است در صورت عدم احراز شرایط قانونی معرفی بیمه شده به کمیسیون پزشکی ضمن ضبط تصاویر برابر اصل مدارک و مستندات درمانی مربوطه در پرونده فنی و اعاده اصل آن، علت عدم امکان معرفی به کمیسیون پزشکی را حداکثر ظرف ۳۰ روز اداری به متقاضی کتباً اعلام نماید.

بیشتر بخوانید: