آیین نامه بند (الف) ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه مصوب 1398/05/27

آیین نامه بند (الف) ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه با موضوع پوشش بیمه سلامت مصوب 1398/05/27 هیات وزیران

شناسنامه آیین نامه بند (الف) ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه:

شماره روزنامه رسمی: 1398/06/09

تاریخ روزنامه رسمی: 1398/06/09

شماره ابلاغ: 70560/ت56278هـ

تاریخ ابلاغ: 1398/06/09

مرجع تصویب: هیات وزیران

تاریخ تصویب: 1398/05/27

بیشتر بخوانید:

مجموعه مقررات برنامه ششم توسعه

مجموعه مقررات مرتبط با آیین نامه بند (الف) ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه (مقررات بیمه های درمانی)

موضوعات بیمه در آراء وحدت رویه قضایی

موضوعات بیمه در آراء دیوان عدالت اداری

بیمه درمانی در نظریات مشورتی

مقررات مرجع:

ماده 70 قانون برنامه پنجساله ششم توسعه: دولت مکلف است به منظور تحقق سیاست های کلی سلامت، تامین منابع مالی پایدار برای بخش سلامت، توسعه کمی و کیفی بیمه های سلامت و مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه با محوریت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تا پایان سال اول اجرای برنامه اقدامات زیر را بر اساس سیاست های کلی سلامت به عمل آورد: الف ـ پوشش بیمه سلامت برای تمامی آحاد جمعیت کشور اجباری بوده و برخورداری از یارانه دولت جهت حق سرانه بیمه از طریق ارزیابی وسع و ضوابط ذیل و بر اساس آیین نامه ای خواهد بود کـه به تصویب هیأت وزیران می رسد. تبصره ـ این حق بیمه شامل سرپرست خانوار و کلیه افراد تحت تکفل آنان است.

متن آیین نامه بند (الف) ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه:

هیات وزیران در جلسه 1398/05/27 به پیشنهاد مشترک وزارتخانه های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کشور و تعاون، کار و رفاه اجتماعی و تایید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند (الف) ماده 70 قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران مصوب 1395 آیین نامه اجرایی بند یاد شده را به شرح زیر تصویب کرد:

ماده ۱ ـ در این آیین نامه، اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به کار می روند:

الف ـ قانون: قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران مصوب 1395

ب ـ سازمان: سازمان بیمه سلامت ایران.

پ ـ وزارت: وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی.

ت ـ خانوار: خانواده متشکل از زن و شوهر، زن/ شوهر و فرزندان در چهارچوب قوانین مربوط.

ث ـ درآمد خانوار: واحد تعیین و اندازه گیری مجموع درآمد اعضای یک خانوار با عناوین مختلف.

ج ـ ارزیابی وسع: بررسی و تعیین وضعیت دارایی و درآمدی خانوار به منظور تعیین استحقاق و میزان برخورداری از یارانه دولت جهت حق بیمه سلامت.

چ ـ پایگاه: پایگاه اطلاعات برخط بیمه شدگان درمان کشور موضوع بند (چ) ماده 70 قانون.

ح ـ حق بیمه: هفت درصد (7 %) درآمد خانوار مطابق ماده 70 قانون.

خ ـ سایر سازمان ها: دستگاه های اجرایی موضوع ماده (5) قانون مدیریت خدمات کشوری مصوب 1386 صندوق ها، شرکت ها و مؤسسات فعال در حوزه سلامت و بیمه سلامت کشور در بخش های دولتی، عمومی غیردولتی، خصوصی و خیریه.

ماده 2 ـ افراد فاقد بیمه پایه سلامت، بیمه شدگان مناطق روستایی، عشایری و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر و همچنین بیمه شدگان شهری صندوق بیمه همگانی سازمان و اقشار تحت پوشش نهادهای حمایتی، مشمول این آیین نامه می باشند.

ماده 3 ـ سازمان موظف است در چهارچوب حق بیمه دریافتی نسبت به برقراری پوشش بیمه پایه سلامت برای تمامی آحاد جمعیت کشور کـه فاقد پوشش بیمه سلامت می باشند، بر اساس ضوابط این آیین نامه اقدام نماید.

ماده 4 ـ سازمان ثبت احوال کشور، وزارت و سایر سازمان ها موظفند اطلاعات مورد نیاز و مرتبط با پایگاه را حسب درخواست سازمان به صورت رایگان، برخط و مستمر از طریق مرکز تبادل اطلاعات در اختیار سازمان قرار داده و با پایگاه مذکور به اشتراک گذارند.

ماده 5 ـ استفاده از مزایای بیمه پایه سلامت برای بیمه شدگان جدید موضوع این آیین نامه و یا بیمه شدگانی کـه بیش از یک ماه از تاریخ انقضای بیمه نامه آنها گذشته باشد مشمول دوره انتظار ده روزه می باشد.

تبصره ـ خانوارهای موضوع بندهای (الف) و (ب) ماده 11 این آیین نامه، مشمول دوره انتظار ده روزه نیستند.

ماده 6 ـ کلیه خانوارهای فاقد بیمه پایه سلامت مکلفند ظرف شش ماه از ابلاغ این آیین نامه با مراجعه به مراکز اعلام شده توسط سازمان، نسبت به بیمه نمودن خود و پرداخت سهم خود از حق بیمه در چهارچوب مفاد این آیین نامه اقدام نمایند. متولدین جدید فاقد بیمه پایه سلامت، مشمول مهلت مقرر فوق نمی باشند.

تبصره 1 ـ سازمان مکلف است اقدامات ترویجی و تبلیغی لازم را برای اطلاع رسانی به کلیه افراد واجد شرایط در مدت مذکور انجام دهد.

تبصره 2 ـ برخورداری از پوشش بیمه پایه سلامت پس از انقضای مهلت موضوع این ماده، صرفاً موکول به پرداخت کامل حق بیمه شش ماهه می باشد. در این حالت نیز برخورداری از خدمات در تعهد بیمه مشمول دوره انتظار ده روزه خواهد بود.

تبصره 3 ـ افراد واجد شرایط جدید باید برای برخورداری از یارانه دولت، در سه ماهه اول هر سال خود را معرفی نمایند تا مورد ارزیابی وسع قرار گیرند.

ماده 7 ـ پس از انقضای مهلت مقرر در ماده 6 این آیین نامه، افرادی کـه فاقد پوشش بیمه پایه سلامت هستند، در صورت نیاز به خدمات درمانی، به جز در موارد اورژانس، ملزم به پرداخت کامل هزینه های مربوط مطابق با تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی مصوب هیات وزیران هستند.

تبصره ـ در موارد اورژانس و نیز متولدینی کـه بلافاصله پس از تولد در مراکز درمانی، نیازمند دریافت خدمات می باشند، در صورت فقدان پوشش بیمه ای فرد، متقاضی می تواند با پرداخت شش ماهه حق بیمه، همزمان با دریافت خدمت، از مزایای پوشش بیمه سلامت در موارد مذکور بهره مند گردد.

ماده 8 ـ کلیه بیمه شدگان مشمول این آیین نامه باید ظرف یک سال از ابلاغ این آیین نامه، ارزیابی وسع شوند.

تبصره ـ خانوارهای موضوع بندهای (الف) و (ب) ماده 11 این آیین نامه و بیمه شدگان شهری صندوق بیمه همگانی هر ساله در زمان تمدید دفترچه و بیمه شدگان مناطق روستایی، عشایری و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر هر دو سال یک بار باید ارزیابی وسع گردند. همچنین افراد موضوع بند (پ) ماده 11 در صورت تقاضای تبدیل وضعیت به بندهای (الف) یا (ب) ماده یاد شده، در سه ماه اول هر سال باید برای ارزیابی وسع مراجعه کنند.

ماده 9 ـ ساز و کارهای لازم برای پاسخگویی به متقاضیان در خصوص نتایج ارزیابی وسع کـه از طریق بررسی اطلاعات ثبتی، خوداظهاری و بازدیدهای میدانی صورت می گیرد مطابق شیوه نامه ای خواهد بود کـه توسط وزارت و سازمان تهیه و ابلاغ می شود.

ماده 10 ـ بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران، مؤسسه اعتبارسنجی ایرانیان، سازمان امور مالیاتی کشور، نیروی انتظامی جمهوری اسلامی ایران، سازمان ثبت احوال کشور، سازمان ثبت اسناد و املاک کشور و سایر دستگاه های اجرایی ذی ربط مکلفند بر اساس درخواست وزارت و با رعایت محرمانگی و طبقه بندی نسبت به ارایه اطلاعات مربوط به وزارت به صورت برخط و رایگان اقدام نمایند.

ماده 11 ـ نحوه پرداخت حق بیمه و سهم سرپرست خانوار از یارانه دولت به شرح زیر است:

الف ـ صد درصد (100%) حق بیمه خانواری کـه بر اساس بررسی وزارت، درآمدی کمتر از چهل درصد (40%) حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار داشته و یا بر اساس وضعیت مالی در یکی از دهک های درآمدی یک، دو و سه قرار دارند بر عهده دولت می باشد.

ب ـ پنجاه درصد حق بیمه خانواری کـه بر اساس بررسی وزارت، درآمدی بین چهل درصد (40%) تا صد درصد (100%) حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار داشته و یا بر اساس وضعیت مالی در دهک درآمدی چهار قرار دارند بر عهده دولت می باشد.

پ ـ صد درصد حق بیمه خانواری کـه بر اساس خوداظهاری خانوار یا بررسی وزارت، درآمدی معادل حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار و بیشتر دارند یا در دهک درآمدی (5) و بالاتر قرار دارند، بر اساس جزء (4) بند (ب) ماده 70 قانون بر عهده متقاضی خواهد بود. در صورت عدم امکان تعیین درآمد افراد مذکور، حق بیمه ماهانه سرانه هر نفر بر اساس سرانه بیمه خدمات درمانی است کـه همه ساله به تصویب هیات وزیران می رسد و با رعایت شرط خانوار توسط متقاضی پرداخت خواهد شد.

تبصره 1 ـ وزارت موظف است بر اساس اطلاعات ثبت شده در پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان، خانوارهای متقاضی استفاده از یارانه دولت جهت حق سرانه بیمه پایه درمان را بر اساس فهرست اعلامی سازمان، مورد ارزیابی وسع قرار دهد و نتایج آن را ظرف یک ماه به سازمان اعلام نماید.

تبصره 2 ـ سازمان مجاز است بر اساس ضوابطی کـه ظرف یک ماه پس از ابلاغ این آیین نامه تهیه و ابلاغ می کند، نسبت به تقسیط حق بیمه اقدام نماید.

ماده 12 ـ اعتبار مورد نیاز برای اجرای این آیین نامه از محل اعتبارات مصوب مربوط در قانون بودجه سال جاری تامین و برای سنوات آتی حسب مورد و به پیشنهاد مشترک وزارت، سازمان و سازمان برنامه و بودجه کشور در لوایح بودجه سنواتی پیش بینی می شود.

معاون اول رئیس جمهور ـ اسحاق جهانگیری