قانون بیمه همگانی خدمات درمانی مصوب 1373/08/03
قانون بیمه همگانی خدمات درمانی مشتمل بر نوزده ماده و هفده تبصره مصوب 1373/08/03 مجلس شورای اسلامی
شناسنامه قانون بیمه همگانی خدمات درمانی:
شماره روزنامه رسمی: 14492
تاریخ روزنامه رسمی: 1373/09/10
شماره ابلاغ: 12276
تاریخ ابلاغ: 1373/08/23
مرجع تصویب: مجلس شورای اسلامی
تاریخ تصویب: 1373/08/03
بیشتر بخوانید:
مجموعه مقررات مرتبط با قانون بیمه همگانی خدمات درمانی (مقررات بیمه های درمانی)
موضوعات بیمه در آراء وحدت رویه قضایی
موضوعات بیمه در آراء دیوان عدالت اداری
متن قانون بیمه همگانی خدمات درمانی:
ماده 1 ـ تعاریف
1 ـ بیمه شده اصلی: فردی است کـه راساً مشمول مقررات بیمه خدمات درمانی موضوع این قانون بوده و پس از پرداخت حق السهم (توسط فرد یا مراجع مشمول در قانون) مشمول استفاده از مزایای خدمات درمانی قرار می گیرد.
2 ـ بیمه شده تبعی: خانواده شخص یا اشخاصی هستند کـه به تبع سرپرستی و کفالت بیمه شده اصلی از مزایای مقرر در این قانون می توانند استفاده نمایند.
3 ـ روستایی: شخصی است کـه در روستا سکونت داشته باشد. عشایر کوچ رو در این قانون از مزایای روستاییان برخوردارند.
4 ـ افراد نیازمند: به افرادی اطلاق می شود کـه به لحاظ شرایط اقتصادی، اجتماعی، جسمی و روانی توانایی اداره زندگی خود و خانواده تحت تکفل خود را ندارند. مصادیق افراد نیازمند حسب مورد به پیشنهاد کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان بهزیستی تعیین می شود.
5 ـ صاحبان حرف و مشاغل آزاد: به کلیه اشخاصی اطلاق می شود کـه از نظر مقررات و قوانین خویش فرما باشند.
6 ـ حق سرانه: مبلغی است کـه بر مبنای خدمات مورد تعهد به مشمولین بیمه خدمات درمانی، برای هر فرد در یک ماه تعیین می گردد.
7 ـ فرانشیز: قسمتی از هزینه درمان است کـه بیمه شده باید در زمان دریافت خدمات درمانی پرداخت نماید.
8 ـ قیمت واقعی خدمات: عبارتست از قیمت تمام شده خدمات به اضافه سود سرمایه (دارایی های ثابت). در بخش دولتی سود سرمایه (دارایی های ثابت) و استهلاک منظور نخواهد شد.
قانون استفساریه ماده (1) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی مصوب 1373.8/3
موضوع استفسار: آیا منظور از قسمت آخر بند (الف) تبصره (10) قانون بودجه سال 1377 کل کشور و ماده (1) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی مصوب 1373/08/03 این است که سازمان خدمات درمانی موظف است برای هر متقاضی بصورت انفرادی بدون هیچگونه قید و شرطی پس از پرداخت حق بیمه دفترچه خدمات درمانی صادر و از تاریخ پرداخت حق بیمه ، بیمه شونده از کلیه امکانات بهداشتی و درمانی و بیمارستانی تحت هر عنوان استفاده نماید ؟
نظر مجلس: ماده واحده منظور از قسمت آخر بند (الف) تبصره (10) قانون بودجه سال 1377 کل کشور و ماده (1) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب 1373/08/03 این است که سازمان خدمات درمانی موظف است برای هر متقاضی بصورت انفرادی و بدون هیچ گونه قید و شرطی پس از پرداخت حق بیمه ، دفترچه خدمات درمانی صادر نماید و از تاریخ پرداخت حق بیمه ، بیمه شده از کلیه امکانات بهداشتی و درمانی و بیمارستانی تحت هر عنوان استفاده نماید.
رییس مجلس شورای اسلامی ـ علی اکبر ناطق نوری
ماده 2 ـ به منظور توسعه و تعمیم بیمه خدمات درمانی و اعمال وظایف سیاستگذاری، برنامه ریزی، ایجاد هماهنگی های اجرایی هدایت، نظارت و ارزشیابی سطح کمی و کیفی بیمه خدمات درمانی در چهارچوب این قانون شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور کـه بعد از این شورای عالی نامیده می شود، در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تشکیل می گردد.
ماده الحاقی مصوب 1395/11/10 ـ شورای عالی بیمه سلامت کشور مکلف است هر ساله قبل از تصویب بودجه سال بعد در هیات وزیران نسبت به بازنگری ارزش نسبی و تعیین تعرفه خدمات سلامت برای کلیه ارائه دهندگان خدمات بهداشت، درمان و تشخیص در کشور اعم از دولتی و غیردولتی و خصوصی با رعایت اصل تعادل منابع و مصارف و قیمت واقعی در جهت تقویت رفتارهای مناسب بهداشتی، درمانی و مبانی محاسباتی واحد و یکسان با حق فنی واقعی یکسان برای بخش دولتی و غیردولتی در شرایط رقابتی و براساس بند (8) ماده (1) و مواد (8) و (9) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب 1373/08/03 اقدام و مراتب را پس از تایید سازمان برنامه و بودجه کشور، قبل از پایان هر سال برای سال بعد جهت تصویب به هیات وزیران ارائه کند.
ماده 3 ـ ترکیب شورای عالی به شرح زیر خواهد بود:
1 ـ وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (رییس شورای عالی).
2 ـ وزیر کار و امور اجتماعی.
3 ـ وزیر امور اقتصادی و دارایی.
4 ـ رییس سازمان برنامه و بودجه.
5 ـ دبیرکل سازمان امور اداری و استخدامی کشور.
6 ـ ریس کل سازمان نظام پزشکی.
7 ـ مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی.
8 ـ مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی.
9 ـ مدیرعامل سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح.
10 ـ سرپرست کمیته امداد امام خمینی (ره).
11 ـ معاون امور درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (بدون حق رای).
12 ـ دو نفر از نمایندگان مجلس شورای اسلامی از کمیسیون های برنامه و بودجه و بهداری و بهزیستی (از هر کدام یک نفر) کـه در هر دوره مجلس به انتخاب مجلس تعیین خواهند شد، به عنوان ناظر در جلسات شورای عالی شرکت خواهند کرد.
تبصره ـ دبیرخانه شورای عالی در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بوده و معاون امور درمان دبیر شورای عالی و مسئول ابلاغ مصوبات آن می باشد.
ماده 4 ـ دولت موظف است شرایط لازم را برای تحت پوشش قرار دادن تمام گروه ها و افراد جامعه کـه متقاضی بیمه خدمات درمانی هستند، فراهم نماید. پوشش و تعمیم بیمه خدمات درمانی برای کلیه گروههای مشمول این قانون حداکثر ظرف پنج سال پس از تصویب این قانون با اولویت نیازمندان و روستاییان طبق موازین این انجام خواهد شد.
ماده 5 ـ اصلاح 1374/08/07 ـ به منظور تامین موجبات و امکانات بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت، افراد نیازمند، روستاییان و سایر گروه های اجتماعی سازمان بیمه خدمات درمانی کـه پس از این سازمان نامیده می شود تشکیل و به صورت شرکت دولتی اداره خواهد شد و در صورتی تابع مقررات عمومی دولت و مؤسساتی کـه با سرمایه دولت تشکیل شده اند میشود کـه در مقررات مزبور صراحتاً از آن یاد شده باشد.
تبصره 1 ـ سازمان وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بوده و دارای شخصیت حقوقی مستقل است.
تبصره 2 ـ وظایف، اختیارات، ارکان و تشکیلات، منابع مالی و نحوه اداره و حدود و شمول عملیات و فعالیت سازمان بر طبق اساسنامه ای خواهد بود کـه حداکثر ظرف سه ماه از تاریخ تصویب این قانون به پیشنهاد شورای عالی و به تصویب هیات وزیران می رسد.
تبصره 3 ـ با تشکیل سازمان، آن قسمت از وظایف، اختیارات، امکانات، کارکنان، دارایی ها و اعتبارات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کـه در امر بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت به کار گرفته می شود، به سازمان منتقل می گردد.
تبصره 4 ـ کلیه دارایی های منتقل شده به سازمان توسط هیاتی کـه ترکیب آن در اساسنامه تعیین می شود، ارزیابی شده و به صورت سرمایه سازمان اعلام خواهد شد.
تبصره 5 ـ هر یک از گروه های مذکور در ماده فوق دارای صندوق جداگانه ای خواهند بود.
ماده 6 ـ کلیه شرکت های بیمه مجازند بر اساس موازین این قانون و با رعایت حق سرانه مصوب در امور بیمه خدمات درمانی گروه های مختلف همکاری، مشارکت و فعالیت نمایند.
تبصره ـ کلیه شرکت های بیمه علاوه بر فعالیت در بیمه خدمات درمانی مجازند در امور بیمه های مضاعف (مکمل) بر اساس موازین قانونی خود از طریق عقد قراردادهای تکمیلی (خاص) و مطابق این قانون همکاری، مشارکت و فعالیت نمایند.
ماده 7 ـ کلیه دستگاه ها و سازمان های دولتی و وابسته به دولت کمیته امداد امام خمینی (ره) و اشخاص حقیقی و حقوقی در انتخاب سازمان و یا شرکت های بیمه گر برای عقد قراردادهای بیمه خدمات درمانی در چهارچوب موازین و مفاد این قانون مخیر می باشند و تشکیل سازمان بیمه خدمات درمانی نافی این حق و اختیار نخواهد بود.
تبصره 1 ـ دستگاه های مشمول قانون تامین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی برای انعقاد قراردادهای بیمه خدمات درمانی با سازمانها و یا شرکت های بیمه گر موظفند طرح پیشنهادی خود را به سازمان تامین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی حسب مورد ارائه و مجوز لازم را از سازمان های مذکور دریافت نمایند. در صورتی کـه سازمان تامین اجتماعی و یا سازمان خدمات درمانی با طرح پیشنهادی موافقت ننمایند و این امر مورد اعتراض پیشنهاد دهنده باشد، مراتب جهت تصمیم گیری نهایی به شورای عالی منعکس خواهد شد.
تبصره 2 ـ دستگاه های موضوع تبصره 1 به استثنای کمیته امداد امام خمینی (ره) موظفند دو نهم سهم درمان یا حق سرانه درمان را حسب مورد در اختیار سازمان تامین اجتماعی و یا سازمان خدمات درمانی قرار دهند تا برای تداوم استفاده بیمه شده از خدمات درمانی در دوران مستمری بگیری ذخیره شود.
تبصره 3 ـ آیین نامه اجرایی این ماده حداکثر ظرف چهار ماه به پیشنهاد مشترک سازمان تامین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی و تایید شورای عالی به تصویب هیات وزیران خواهد رسید.
تبصره 4 ـ کمیته امداد امام خمینی (ره) علاوه بر سازمان ها و شرکت های بیمه گر دولتی می تواند با مؤسسات خدمات درمانی انعقاد قرارداد نماید.
ماده 8 ـ تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس قیمت های واقعی و نرخ سرانه حق بیمه درمانی مصوب به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با تایید شورای عالی به تصویب هیات وزیران خواهد رسید.
ماده 9 ـ حق بیمه سرانه خدمات درمانی برای گروه های تحت پوشش بیمه خدمات درمانی و میزان فرانشیز قابل پرداخت توسط بیمه شوندگان با در نظر داشتن سطح درآمد گروه های بیمه شونده و وضعیت اقتصادی و اجتماعی کشور به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تایید شورای عالی به تصویب هیات وزیران خواهد رسید.
تبصره ـ مابه التفاوت سهم درمان مشمولین قانون تامین اجتماعی تا حق سرانه موضوع این ماده همه ساله در بودجه کل کشور منظور و به سازمان تامین اجتماعی پرداخت خواهد شد.
تبصره 2 ـ الحاق 1380/11/27 ـ دستگاه های اجرایی طرف قرارداد با سازمان بیمه خدمات درمانی مکلفند حق سرانه بیمه درمان سهم کارمندان، بازنشستگان و موظفین را از حقوق ماهانه کسر و حداکثر در مدت یک ماه به حساب سازمان مذکور واریز نمایند. دستگاههای اجرایی طرف قرارداد با مؤسسات بیمه گر دیگر مکلفند حق سرانه بیمه درمان افراد مذکور را از حقوق ماهانه کسر و معادل دو نهم آن را به حساب سازمان فوق الذکر و مابقی آن را به مؤسسه بیمه گر طرف قرارداد پرداخت نمایند.
تبصره 3 ـ الحاق 1380/11/27 ـ سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور موظف است هر ساله اعتبارات مربوط به سهم دولت از حق سرانه بیمه خدمات درمانی مستخدمین شاغل، بازنشسته و موظفین مشمول قانون استخدام کشوری را به صورت یک ردیف مشخص و جداگانه در قالب بودجه کل کشور با رعایت نصاب تعیین شده در قانون بیمه همگانی، حسب مورد در اختیار سازمان بیمه خدمات درمانی با دستگاه های اجرایی کـه طرف قرارداد با مؤسسات بیمه گر دیگر هستند قرار دهد.
ماده 10 ـ حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارو شامل خدمات پزشکی اورژانس، عمومی و تخصصی (سرپایی و بستری) کـه انجام و ارائه آن در نظام بیمه خدمات درمانی به عهده سازمان های بیمه گر قرار می گیرد و لیست خدمات فوق تخصصی کـه مشمول بیمه های مضاعف (مکمل) می باشد به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تایید شورای عالی و تصویب هیات وزیران تعیین و اعلام می شود.
بیشتر بخوانید:
مجموعه مقررات مرتبط با قانون بیمه همگانی خدمات درمانی (مقررات بیمه های درمانی)
موضوعات بیمه در آراء وحدت رویه قضایی
موضوعات بیمه در آراء دیوان عدالت اداری
ماده 11 ـ تامین خدمات بهداشتی کـه از طریق شبکه بهداشتی و درمانی تابع وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی انجام می شود همچنان رایگان است.
تبصره ـ همه ساله وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی فهرست این گونه خدمات و اسامی و مشخصات داروها و ملزومات مصرفی رایگان در برنامه های استراتژیک بهداشتی را تعیین و اعلام می کند.
ماده 12 ـ ارائه خدمات درمانی به روستاییان از طریق شبکه های بهداشتی، درمانی و سیستم ارجاع بوده و میزان حق بیمه سرانه خدمات درمانی روستاییان در شروع برنامه معادل 40 درصد حق سرانه تعیین شده شهرنشینان خواهد بود.
تبصره ـ به منظور حمایت از روستاییان و تعمیم بیمه خدمات درمانی در جوامع روستایی و عشایری، دولت موظف است بخشی از هزینه سرانه بیمه خدمات درمانی روستاییان بیمه شده را تقبل و از محل بودجه عمومی تامین و به صورت ردیفی مستقل در قانون بودجه سالانه منظور و بر اساس موافقت نامه شرح فعالیت های جاری جهت حق بیمه سرانه خدمات درمانی افراد مشمول این ماده و انعقاد قرارداد با سازمان ها و شرکتهای بیمه گر به مصرف برساند.
ماده 13 ـ سهم مشمولان این قانون از حق بیمه سرانه خدمات درمانی بر حسب گروه های شغلی به ترتیب زیر خواهد بود.
1 ـ کارکنان دولت: یک پنجم تا یک سوم حق بیمه سرانه کـه متناسب با حقوق و مزایا با تصویب هیات وزیران تعیین می شود.
2 ـ مشمولان قانون تامین اجتماعی: بر طبق مقررات قانون تامین اجتماعی.
3 ـ روستاییان: بر اساس مصوبات هیات وزیران.
4 ـ صاحبان حرف و مشاغل آزاد: تا 100% حق بیمه سرانه، به پیشنهاد شورای عالی و تصویب هیات وزیران.
5 ـ سایر اقشاری کـه در این قانون ذکری از آنها به عمل نیامده است، بر اساس پیشنهاد شورای عالی و تصویب هیات وزیران.
ماده 14 ـ تامین حق بیمه سرانه خدمات درمانی افراد نیازمند جامعه کـه فاقد توانایی پرداخت هستند به پیشنهاد مشترک کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان برنامه و بودجه توسط دولت تعهد شده و به صورت ردیفی مستقل در قانون بودجه هر سال منظور و در اختیار کمیته یاد شده قرار می گیرد تا بر اساس موافقت نامه شرح فعالیت های جاری جهت حق بیمه سرانه خدمات درمانی افراد مذکور و انعقاد قرارداد با سازمانها و شرکتهای بیمه گر به مصرف برساند.
تبصره 1 ـ آیین نامه چگونگی تشخیص و تعیین افراد نیازمند مشتمل بر تعاریف، ضوابط و موازین تشخیص، به پیشنهاد مشترک کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان برنامه و بودجه به تصویب هیات وزیران می رسد.
بیشتر بخوانید: آیین نامه تبصره 1 ماده 14 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی 1373 با موضوع چگونگی تشخیص افراد نیازمند مصوب 1374/05/11 هیات وزیران
تبصره 2 ـ کمیته امداد امام خمینی (ره) موظف است با رعایت مفاد موضوع تبصره 1 این ماده ضمن استفاده از همکاری های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از جمله سازمان بهزیستی استانها، وزارت کشاورزی، وزارت جهاد سازندگی و دیگر سازمانها و نهادها، همه ساله اطلاعات آماری افراد تحت پوشش و مشمول دریافت خدمات را به تفکیک هر استان تهیه و پس از تایید شورای عالی جهت اقدامات اجرایی و پیش بینی و تامین اعتبار لازم به سازمان برنامه و بودجه اعلام نماید.
ماده 15 ـ سازمان برنامه و بودجه موظف است همه ساله اعتبارات مربوط به سهم دولت از حق بیمه خدمات درمانی کارمندان دستگاه هایی را کـه از بودجه عمومی دولت استفاده می کنند به صورت یک برنامه مشخص در قالب بودجه مصوب سالانه هر یک از دستگاههای اجرایی پیش بینی و منظور نماید. دستگاههای ذیربط موظفند راساً نسبت به انعقاد قرارداد با سازمان بیمه خدمات درمانی یا سایر شرکت ها و مؤسسات بیمه گر اقدام نمایند.
تبصره ـ علاوه بر مواردی کـه در این قانون مشخص شده است سازمان برنامه و بودجه موظف است در مورد سایر بندهای ماده 13 این قانون با توجه به درصدهای مذکور در همان ماده سهم دولت را متناسب با تعداد افراد بیمه شده هر گروه به صورت کمک در ردیف های خاص در قانون بودجه منظور نماید.
ماده 16 ـ سایر دستگاه ها در صورت تمایل می توانند تابع این قانون باشند.
ماده 17 ـ کلیه بیمارستان ها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبت های پزشکی لازم بر اساس ضوابط و مقررات این قانون هستند.
تبصره ـ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است با همکاری سازمان نظام پزشکی و قوه قضاییه مقررات و نحوه نظارت بر امور بیمه خدمات درمانی همگانی را با توجه به اهداف این قانون و قوانین موجود تعیین و پس از تایید شورای عالی به تصویب هیات وزیران برساند.
ماده 18 ـ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است در اجرای بیمه خدمات درمانی همگانی کشور حداکثر تا یک سال پس از تصویب این قانون کلیه موازین، مقررات، روش های نظارتی و آیین نامه های موضوع این قانون را با همکاری مبادی ذیربط تهیه نموده و به تصویب مراجع مربوط برساند.
بیشتر بخوانید:
مجموعه مقررات مرتبط با قانون بیمه همگانی خدمات درمانی (مقررات بیمه های درمانی)
موضوعات بیمه در آراء وحدت رویه قضایی
موضوعات بیمه در آراء دیوان عدالت اداری
ماده 19 ـ کلیه قوانین و مقررات مغایر با این قانون پس از لازم الاجرا شدن این قانون لغو می گردد.
قانون فوق مشتمل بر نوزده ماده و هفده تبصره در جلسه علنی روز سه شنبه مورخ سوم آبان ماه یک هزار و سیصد و هفتاد و سه مجلس شورای اسلامی تصویب و در تاریخ 1373/8/11 به تایید شورای نگهبان رسیده است.
رییس مجلس شورای اسلامی ـ علی اکبر ناطق نوری